As operadoras de plano de saúde devem reembolsar serviços prestados pelo SUS?
SIM
É dever constitucional ressarcir o SUS
JULIANA FERREIRA
O setor de planos de saúde é o mais reclamado no Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) há 11 anos, e uma das principais reclamações consiste na negativa de cobertura pelas operadoras de cirurgias, exames, insumos, entre outros.
Esse cenário se repete na Justiça, onde a quase totalidade dos conflitos entre usuários e operadoras de planos de saúde dizem respeito a negativa ou limitação de cobertura.
A recusa de cobrir procedimentos, principalmente aqueles que demandam altos custos, é prática reiterada das operadoras de planos de saúde, o que acaba por empurrar os consumidores para o Sistema Único de Saúde (SUS), que presta um serviço para o qual as empresas privadas já foram pagas e têm o dever contratual e legal de prestar.
Para corrigir esse desvio que ocorre entre o sistema público e o privado, o artigo 32 da lei nº 9.656/ 98 estabeleceu o instrumento do ressarcimento ao SUS.
Tal artigo prevê que deverão ser ressarcidos pelas operadoras de planos de saúde os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, mas prestados aos consumidores e respectivos dependentes por instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.
Inconformada com a obrigação de reembolsar o SUS, a Confederação Nacional de Saúde (CNS), que congrega interesses de prestadores de serviços de saúde privados e de operadoras de planos de saúde, ajuizou no Supremo Tribunal Federal (STF) a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 1.931.
Essa medida foi tomada logo após a edição da lei de planos de saúde, pleiteando a declaração de inconstitucionalidade de diversos dispositivos da lei nº 9.656/98, inclusive do mencionado artigo 32. Porém, o pleno do STF decidiu por não conceder a liminar pleiteada para suspender esse dispositivo.
O relator, ministro Maurício Corrêa, refutou os argumentos da CNS. Isso por entender que o ressarcimento ao SUS não afronta qualquer dispositivo constitucional, já que serviços cobertos em contrato que não são atendidos pelas operadoras no momento de sua necessidade e foram prestados pela rede do SUS e por instituições conveniadas devem ser ressarcidos à administração pública.
Apesar de negada a liminar pelo STF, as operadoras permaneceram resistindo ao ressarcimento ao SUS, ajuizando ações para evitar essa cobrança. Os tribunais de 2ª instância, principalmente o Tribunal Regional Federal da 2ª Região, têm reiteradamente reconhecido a legalidade e constitucionalidade do ressarcimento ao SUS, assim como o Superior Tribunal de Justiça.
E, nos últimos dois anos, tais ações estão chegando ao STF, que tem entendido que a pendência de decisão final na ADI nº 1.931 não impede o julgamento de outros processos sobre idêntica controvérsia e tem reconhecido a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS.
Assim, criado pelo Poder Legislativo e com sua legalidade e constitucionalidade reiteradamente reconhecida pelo Poder Judiciário, resta apenas o ressarcimento ao SUS ser efetivamente implementado pelo Poder Executivo, por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão responsável para tanto, mas que pouco fez até agora.
Mais que um instrumento para viabilizar o resgate de parte dos gastos do sistema público de saúde, que possui orçamento restrito se comparado à demanda da população, com o atendimento de clientes de planos de saúde, o ressarcimento ao SUS deve ser visto como mais um meio para combater a prática abusiva e ilegal de recusa de cobertura pelos planos de saúde.
JULIANA FERREIRA, pós-graduada em direito administrativo, é advogada do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).
NÃO
Estado tem obrigação de prover saúde
JOSÉ CARLOS ABRAHÃO
A Confederação Nacional de Saúde (CNS), entidade sindical de terceiro grau, tem por missão defender e zelar pelos direitos e interesses desse segmento, bem como representar o setor em questões de interesses da categoria.
Destacam-se, dessa forma, o foco na manutenção do equilíbrio do setor e a melhora constante da atenção à saúde da população. Atendendo a essa visão e partindo da prerrogativa constitucional de que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, a CNS entende que o cidadão tem acesso garantido à universalidade dos serviços de saúde.
Nesse cenário, a iniciativa privada tem a permissão constitucional de oferecer uma assistência complementar à saúde, que surge como uma opção extra de atendimento aos cidadãos que têm condições de contratar um plano de saúde. Contudo, essa possibilidade de atendimento conveniado não pressupõe que o cidadão deixe de ter direito à cobertura que é oferecida pelo Estado.
Assim, ser um beneficiário do sistema suplementar não deve significar tornar-se um órfão do sistema público, o SUS. Os próprios preceitos constitucionais trazem a previsão de que a seguridade social será financiada por toda a sociedade, que arca com seus impostos, assumindo, então, parte no conjunto dos brasileiros que podem usufruir dos cuidados oferecidos pela saúde pública.
Nesse sentido, a máxima constitucional de que "a saúde é um direito de todos e dever do Estado" permanece inalterada. Com esse entendimento, e atendendo à filosofia que guia as ações da CNS, é que questionamos no Supremo Tribunal Federal (STF) a constitucionalidade do artigo 32 da lei dos planos de saúde (lei nº 9.656/98), que prevê o ressarcimento ao SUS caso o beneficiário do plano seja atendido pelo sistema público (ou por hospital público e conveniado).
Isto é, se o paciente resolver comparecer a uma instituição pública ou conveniada de saúde e lá for atendido, a operadora do plano de saúde da qual o usuário é conveniado deverá ressarcir ao poder público os gastos referentes ao atendimento do paciente. O que defendemos aqui, obviamente, não é um enriquecimento das operadoras de planos de saúde "à custa" do SUS, e tampouco sugerimos que o Estado pretenda garantir recursos com a cobrança às operadoras, mas chamamos a atenção para a necessidade de se definir papéis e assumir responsabilidades.
Se é dever do Estado manter os princípios do SUS ao indivíduo, ainda que consumidor de um plano de saúde, caso este recorra ao atendimento público, ele está dentro de seu direito.
Acima de toda as discussões, devem prevalecer os princípios estabelecidos pela Constituição a todos os cidadãos; e ao Estado, a responsabilidade de provê-los.
JOSÉ CARLOS ABRAHÃO é presidente da Confederação Nacional de Saúde.
“Folha de São Paulo”, Debates. São Paulo, sábado, 10 de julho de 2010.
1) Considerando a profissão da autora do texto, Juliana Ferreira, APONTE uma das possíveis razões que a levou a responder SIM, quando perguntada se as operadoras de plano de saúde deveriam reembolsar serviços prestados pelo SUS.
2) DEMONSTRE qual o principal argumento utilizado pela advogada para defender sua tese, ou seja, seu ponto de vista.
3) EXPLIQUE por que, segundo o texto, os planos de saúde representam os serviços com maior numero de reclamações provenientes dos consumidores.
4) Releia o seguinte trecho Para corrigir esse desvio que ocorre entre o sistema publico e privado, o artigo 32 da lei n 9.656 98 estabeleceu o instrumento do ressarcimento do SUS.
A que DESVIO se refere o trecho grifado acima?
5) Segundo a autora, quais as instancias, ou seja, os poderes que já reconheceram que o SUS deve ser ressarcido pelas operadoras de plano de saúde?
6) Qual o ponto de vista defendido pelo presidente da Confederação Nacional da Saúde, Jose Carlos Abrahão?
7) E qual o principal argumento utilizado por ele para defender a sua tese ou ponto de vista?
8) No terceiro parágrafo do texto, damos conta do conectivo de oposição CONTUDO. EXPLIQUE quais são as duas ideias contrárias que esse conectivo articula.
9) Em determinado momento do texto,Jose Carlos Abrahão relativiza o seu discurso, buscando um equilíbrio na discussão da questão. IDENTIFIQUE esse trecho no texto e o TRANSCREVA.
10) Ambos os textos foram publicados no Caderno Debates do jornal Folha de São Paulo. EXPLIQUE por que esse foi a coluna escolhida.
11) Releia o seguinte trecho A recusa de cobrir procedimentos (....) e pratica reiterada das operadoras de plano de saúde.
O termo sublinhado pode ser substituído sem prejuízo de sentido por:
( ) elaborada ( ) repetida ( ) desenvolvida ( ) criada
